美国卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南：用药选择

来源：2015天坛国际脑血管病会议（特刊）

作者：同济大学附属东方医院神经内科

解洪荣 余飞 高伟明 胡晖 顾晓波 朱雯霞

安荷娣 熊昕丽 黄东雅 王少石

抗血小板药物

美国食品药品监督管理局(FDA)批准4种抗血小板方案可用于预防卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者血管事件再发（即阿司匹林、双嘧达莫／阿司匹林联合、氯吡格雷和噻氯匹定）。这些药物通常可使卒中、心肌梗死和死亡的相对风险降低约22%，但这些药物之间也存在着很大差异，对治疗的选择具有直接影响。

口服抗血小板药物的选择

随着CHANCE研究的发表，抗血小板药物的选择需要考虑时间问题。缺血性小卒中或TIA后24 h内启动阿司匹林／氯吡格雷联合治疗可有效预防卒中在第一个90 d内再发。正在进行的对新发TIA和缺血性小卒中应用导向血小板抑制(POINT)试验的结果将为该治疗领域提供进一步的指导。

上述证据表明，急性期后或持续超过90 d启动治疗时，阿司匹林、阿司匹林／双嘧达莫联合、噻氯匹定对卒中二级预防均有效。目前还没有氯吡格雷与安慰剂组比较的研究，还未有研究明确表明氯吡格雷优于其他抗血小板药物。对CAPRIE研究和PRoFESS研究生存曲线的观察表明，氯吡格雷和阿司匹林／双嘧达莫联合可能等效，根据推理与阿司匹林也是等效的。

长期二级预防药物的选择，应以相对有效性、安全性、成本、患者特征和患者偏好为基础。阿司匹林／双嘧达莫联合治疗可能较阿司匹林单药治疗更能有效预防卒中再发和预防卒中、心肌梗死、死亡或大量出血复合终点的发生。与阿司匹林单药治疗相比，联合用药治疗1年能预防100例患者发生1次事件。二级预防中，噻氯匹定可能较阿司匹林更有效，但是安全性问题和不良反应限制了它的临床应用价值。因噻氯匹定与血栓性血小板减少性紫癜有关，因此应只在患者不能耐受其他药物时谨慎使用。

阿司匹林或阿司匹林／双嘧达莫联合治疗发生胃肠道出血或其他大出血风险可能较氯吡格雷高。虽然差异很小，但是每年每500例患者中有1例发生大出血。剂量50～75 mg的阿司匹林与阿司匹林／双嘧达莫联合治疗的风险似乎相似。然而，阿司匹林／双嘧达莫联合治疗较阿司匹林或氯吡格雷单药治疗耐受性差，主要原因是头痛。阿司匹林是目前最便宜的药物，成本比其他药物至少低20倍。

对阿司匹林过敏或不能耐受胃肠道不良反应的患者，选择氯吡格雷比较合适。对于不能耐受双嘧达莫所致头痛的患者，选择阿司匹林或氯吡格雷比较合适。对于急性冠脉综合征或近期行血管支架的患者，选择阿司匹林／氯吡格雷联合治疗较合适。

抗血小板药物的治疗建议

(1)对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药而不是口服抗凝药来降低卒中再发及其他心血管事件的发生风险（I类推荐，A级证据）。

(2)推荐阿司匹林（每天50~325 mg/d）单药治疗（I类推荐，A级证据）、阿司匹林25 mg和缓释双嘧达莫200 mg每日2次联合治疗（I类推荐；B级证据）为预防TIA或缺血性卒中患者卒中再发的首选治疗（修订后的建议）。

(3)氯吡格雷(75mg)单药治疗对卒中二级预防是一个合情合理的选择，可替代阿司匹林单药治疗或阿司匹林／双嘧达莫联合治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。这项建议也适用于对阿司匹林过敏的患者。

(4)抗血小板药物的选择应个体化，根据患者的危险因素、经济情况、耐受性、药物相对已知的有效性及其他临床特征进行选择（I类推荐，C级证据）。

(5)缺血性小卒中或TIA后24 h内，可考虑开始氯吡格雷与阿司匹林联合治疗持续应用90 d(Ⅱb类推荐，B级证据)（新建议）。

(6)小卒中或TIA后数日或数年开始氯吡格雷与阿司匹林联合治疗，或持续应用2～3年，出血风险高于其中任何单药治疗，不推荐在缺血性卒中或TIA后二级预防中常规长期使用(Ⅲ类推荐，A级证据)。

(7)对服用阿司匹林期间发生缺血性卒中或TIA的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量能够额外获益。尽管通常会考虑更换抗血小板药，目前尚无针对在服用阿司匹林期间发生缺血事件患者的单药或联合用药研究（Ⅱb类推荐，C级证据）。

(8)对缺血性卒中或TIA、心房颤动和心血管疾病患者，不确定抗血小板和维生素K拮抗剂抗凝联合治疗是否能降低缺血性心血管和脑血管事件的发生风险（Ⅱb类推荐，C级证据）。不稳定型心绞痛和冠状动脉支架植入是获批联合双联抗血小板治疗／维生素K拮抗剂抗凝治疗的特殊情况。

小编

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